Clinique

L’épilepsie est une condition neurologique d’étiologie variée caractérisée par des crises récurrentes causées par des décharges électriques excessives dans un groupe de cellules cérébrales. Au Québec, on estime qu’environ 70 000 personnes souffrent d’épilepsie. Encore aujourd’hui, l’épilepsie suscite la crainte, l’incompréhension et la discrimination sociale. Heureusement, plusieurs traitements existent.



 

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ÉPILEPSIE

Le traitement médical réussit à contrôler les crises épileptiques chez environ 60 % des patients. Par contrôle, on entend absence de crises ou crises peu incapacitantes n’empêchant pas une vie normale tant sur le plan physique que professionnel. La chirurgie de l’épilepsie est indiquée dans seulement une proportion de ces malades non contrôlés par la médication. Elle ne se justifie que dans les épilepsies suffisamment sévères pour entraîner une gêne grave dans l’existence. Le nombre de crises est un facteur important, mais pas l’unique critère. Il faut aussi que l’épilepsie soit résistante au traitement médical bien conduit et ce point doit être évalué avec soin. On s’entend actuellement pour conclure à une résistance au traitement lorsque l’essai de trois anticonvulsivants appropriés ne réussit pas à arrêter les crises.

La chirurgie de l’épilepsie vise à enlever la zone du cortex cérébral à l’origine des crises (zone épileptogène). Elle ne s’adresse donc pas aux épilepsies dites généralisées dont la zone épileptique est étendue d’emblée à tout le cerveau. Il faut donc préciser préalablement la région à réséquer. L’investigation se fait en plusieurs étapes.

ÉTAPE 1 :

-Monitoring : Évaluation des crises sur le plan clinique et EEG par le monitoring vidéo-EEG

-Imagerie : RMN (résonance magnétique nucléaire) en vue de trouver une lésion localisée au niveau du cortex cérébral. Une telle lésion se retrouve dans environ 70 % des cas d’épilepsie temporale et dans environ 30 % des cas d’épilepsie extratemporale.


-SPECT ictal : Il s’agit d’injecter une substance radioactive au tout début de la crise d’épilepsie. Cette substance a tendance à se fixer davantage dans la zone épileptogène.

 

 

 


-PET scan : Cet examen met en évidence une zone de métabolisme diminué au niveau du cerveau, zone qui correspond souvent à la zone épileptogène.

-Des examens de recherche peuvent s’ajouter pour préciser davantage la zone épileptogène (voir section Recherche).

-Lors de cette étape, le malade est vu en consultation en neuropsychologie, en psychiatrie et en neuro-ophtalmologie.

Si tous ces examens sont concordants, on peut d’emblée songer à un traitement chirurgical à la condition que la zone épileptogène ne soit pas située dans une zone fonctionnelle importante (langage, motricité, vision).

ÉTAPE 2 :

Si la zone épileptogène est située dans un lobe temporal, on doit faire un test à l’Amytal-Na. L’Amytal-Na est un barbiturique qui, injecté intra-artériel, permet d’évaluer, avant l’intervention, les risques de toucher la mémoire et le langage.

ÉTAPE 3 :

Investigation invasive :
Cette étape peut-être sautée si tous les examens à l’étape 1 et 2 sont concordants pour une zone corticale unique et non fonctionnelle. Par contre, lorsque l’information est discordante ou insuffisante, on doit utiliser des électrodes placées directement sur le cerveau (sous-durales), soit à l’intérieur du cerveau (électrodes implantées). Cette investigation permet d’enregistrer directement la crise d’épilepsie elle-même et donc de préciser davantage la zone épileptogène. Ce type d’investigation s’adresse surtout aux épilepsies extratemporales.

ÉTAPE 4 :

Chirurgie :
L’intervention elle-même enlèvera la zone épileptogène. Dans un grand nombre de cas, il s’agira de la région temporale interne (amygdalohippocampectomie). Au niveau des autres lobes, la standardisation n’est pas possible. La chirurgie à ce moment dépendra des résultats de l’investigation souvent invasive.

LA STIMULATION DU NERF VAGUE
La stimulation du nerf vague est indiquée en tant que traitement adjuvant pour réduire la fréquence des crises chez les patients présentant des troubles épileptiques marqués par une prédominance de crises partielles (avec ou sans généralisation secondaire) ou de crises généralisées réfractaires aux médicaments antiépileptiques.

Le système VNS Therapy TM de CyberonicsÒ utilisé pour la stimulation du nerf vague se compose d’un générateur d’impulsions, d’une sonde et d’un système de programmation externe permettant de modifier les réglagles de stimulation.

Le générateur d’impulsions est un dispositif implantable multiprogrammable qui transmet des signaux électriques au nerf vague. Il est logé dans un boîtier en titane hermétiquement scellé et alimenté par une seule pile. Les signaux électriques émis par le générateur sont transmis au  nerf vague via la sonde. La sonde et le générateur d’impulsions constituent la partie implantable du système. Le générateur d’impulsions est habituellement implanté juste sous la clavicule dans une poche sous-cutanée située dans la partie supérieure du thorax. La sonde est tunnellisée de façon sous-cutanée entre le site d’incision sur le cou et l’emplacement du générateur d’impulsions dans la poche de la poitrine. Les électrodes hélicoïdales et l’attache d’ancrage sont enroulées autour du nerf vague puis la sonde est connectée au générateur d’impulsions. Une fois le système testée en salle d’opération, les incisions peuvent être suturées. La procédure d’implantation en elle-même ne prend qu’une heure, généralement sous anesthésie générale.

Le stimulateur du nerf vague est alors mis en marche deux semaines suivant l’implantation à l’aide du système de programmation externe qui comprend la télécommande de programmation, le logiciel de programmation et un ordinateur compatible. Le logiciel permet au médecin de placer la télécommande de programmation au-dessus du générateur d’impulsions pour lire et modifier les paramètres du dispositif.

La stimulation du nerf vague est associée à un faible taux de complications. La procédure chirurgicale en elle-même n’a qu’un taux de complication de 1.7% (principalement des infections de plaie). Les effets secondaires reliés à la stimulation intermittente du nerf vague (voix rauque, toux sèche, malaise à la gorge) sont quant à eux dépendants de l’intensité du courant, d’intensité légère à modérée seulement, et souvent passagers.

Malgré une utilisation à l’échelle mondiale, une efficacité bien établie et un rapport coût-bénéfice favorable, son usage au Québec demeure limité par un quota imposé par le Ministère de la Santé du Québec depuis son approbation.